De los alienistas a los criterios de la Medicina Moderna. El contexto de delimitación de la Demencia Precoz elaborada por Emil Kraepelin. Por María Guardarucci

Kraepelin 05Presentación realizada en la sesión del Grupo de investigación sobre Psicosis y Autismo, de junio de 2018.

Continuando con el trabajo que hemos realizado sobre los clásicos de la psiquiatría a lo largo de este año en el Grupo de Investigación, presentaré en este encuentro los desarrollos de Emil Kraepelin (1856-1926) sobre lo que él denominó la Demencia Precoz.

Para situar lo innovador de sus desarrollos es importante contextualizar la introducción de los mismos en un contexto caracterizado por el retraso de la Psiquiatría con respecto a la utilización de los criterios de la Medicina Moderna, estos últimos ya vigentes en el siglo XIX. Hasta ese entonces el modelo de exploración sobre el padecimiento mental estaba basado en los lineamientos propuestos por el alienismo de Philippe Pinel, que podríamos sintetizar en los siguientes puntos:

– Las causas morales tenían un lugar importante en la producción de las formas de la sinrazón.

– El síntoma era considerado como lo más cercano a lo esencial. En este sentido, la enfermedad era delimitada por lo que se ve, constituida como una gran clase sindrómica, una colección de síntomas descritos en términos sincrónicos, como la presentación de un estado.

– Bajo esta perspectiva, la locura era considerada un género homogéneo del que se podían desprender subespecies que se presentaban como cuadros en los que no se contemplan cambios o transformaciones en el curso del tiempo.

– Su empirismo estaba fundado en la creencia de que se trataba de una ciencia de la observación pura que no intervenía en el campo que estudiaba.

Pese a un desfasaje de alrededor de 50 años, la incorporación de los criterios de la Medicina Moderna en el campo de la psiquiatría tuvo lugar hacia fines del siglo XIX. En el campo estricto de la medicina, estos criterios se apoyaban en el método anátomo-clínico, que permitió un diagnóstico positivo y diferencial de las afecciones de los órganos y sistemas, logrando establecer una clínica estandarizada. Será la muerte, en el campo de la medicina, a través del cadáver y las enseñanzas que se pudieron extraer de su estudio lo que dará cuenta de la verdad de la vida. Así, la enfermedad no tuvo como referencia la naturaleza abstracta sino que era establecida a partir de la densidad que ofrecía la exploración de los órganos. La búsqueda de una referencia anátomo patológica dio lugar a una distribución de la clínica: se trató entonces de determinar y diferenciar las causas de los efectos.

En esta clínica, el síntoma tiene otro valor en tanto es considerado un signo semiológico, que como índice natural permite precisar la patología que expresa. Ello permitió en el campo de la medicina establecer un código mediante la minuciosa delimitación de correlaciones entre los síntomas y las alteraciones de órganos y sistemas. De allí que se produjo, a nivel epistemológico, una inversión en la medida en que la visión no comandaba el saber sino que el saber adquirido era lo que orientaba el ver, es decir, la actividad del médico no fue sólo observar sino y sobre todo buscar activamente los signos típicos de las diferentes perturbaciones. Además, adquirió especial relevancia la dimensión temporal, el curso de la enfermedad, en el que se manifestaban los cambios que acompañaban la alteración de los tejidos orgánicos. De allí el nuevo espesor que adquiere el hecho patológico en tanto puede inscribirse en el tiempo y el espacio. La convicción de que no existe enfermedad sin sede orientó en gran medida la exploración de la Medicina Moderna. No se trata aún del nivel etiológico, de las causas, sino de ubicar un punto de partida espacial y temporal, una localización, la sede desde donde se irradia la organización patológica.

Para la Medicina Moderna comandada por estos criterios, la enfermedad como organización de lo patológico obedece a ciertas regularidades que pueden ser descritas y correlacionadas, e incluso puede preverse su aparición. Asistimos así a una nueva legalidad que regula la clínica médica, particularmente organiza la semiología y sus distintos procedimientos que permiten descubrir los signos, en ocasiones, invisibles de la enfermedad, y a su vez diferenciar enfermedades específicas que presentan en ocasiones síntomas similares. En este sentido, cobra gran relevancia desde la Medicina Moderna distinguir lo esencial de lo accesorio para efectuar el diagnóstico. Se trata de reparar en detalles mínimos de alto valor para diferenciar manifestaciones aparentemente análogas.

En este contexto, hacia mitad del siglo XIX la Psiquiatría había logrado ya consolidarse como especialidad médica. Sin embargo, no fue hasta ese entonces que la delimitación de la patología mental comenzó a entenderse de una manera novedosa a partir del criterio que incorporó del resto de la medicina: el criterio clínico evolutivo. Si bien Antoine Bayle (1799-1858) había introducido este criterio con su definición de Parálisis General Progresiva, fue Falret (1794-1870) en Francia el mayor referente de este movimiento que delimitaba ahora el campo de la Psiquiatría, más específicamente el de las enfermedades mentales consideradas como diversas entidades clínico-evolutivas anátomo patológicas. Así, adquirió relevancia especial el ritmo propio de evolución de los trastornos en la forma de establecer la variedad de enfermedades -y ya no una única como la alienación mental. Es el desarrollo regular y las terminaciones previsibles lo que permite constituir una enfermedad diferenciada de otra, así como la configuración de los síntomas. Estos últimos adquirieron un nuevo valor: son elementos dentro de un conjunto que les da significación, algo más próximo a la noción de estructura tal como la describía Lacan, un conjunto de elementos co-variantes[1]. Con los postulados clínico-evolutivos, el síntoma adquirió relieve en su relación con los demás, no tenía valor en sí mismo, era ubicado en una combinatoria que adquiría importancia por su valor constante y sus transformaciones previsibles en el curso de la evolución de la enfermedad. Por otro lado, adquirieron importancia los síntomas aparentemente accesorios, y ya no los más sobresalientes, era la clínica del detalle la que cobró relevancia para poder establecer diferencias significativas. El signo era considerado un signo semiológico en tanto expresión constante de una alteración situada en el funcionamiento cerebral y, si bien organicista, era efecto de una causa. Lo cierto es que con respecto a esto último es necesario destacar que la referencia organicista era una referencia ideal que permitía sostener el modelo y que cobró mayor importancia con los hallazgos de las localizaciones cerebrales después de la mitad del siglo XIX.

Paralelamente a estos desarrollos en Francia centrados en el análisis semiológico que dio lugar a lo que podría considerarse una excesiva variedad de patologías mentales, la Escuela Alemana se esforzaba por realizar un intento de conceptualización sistemática y preferentemente sintética. El modelo clínico evolutivo fue introducido en Alemania por Kahlbaun, aunque su vigencia adquiere importancia fundamental con la obra de Kraepelin a fines del siglo XIX.

Emil Kraepelin fue autor de 8 versiones de un tratado de Psiquiatría, sin embargo es en la quinta edición de 1896 que se advierte un giro decisivo en su consideración de las enfermedades mentales. En esta versión pasa de una consideración sindrómica a otra etiopatogénica, es decir basada en la búsqueda de causas y mecanismos, en la que el factor determinante del cuadro clínico recae sobre la evolución y el final. Así, otorga una importancia fundamental al tipo de terminación que puede ser anunciado aún por los signos iniciales.

Considerando que una enfermedad bien definida se caracterizaba menos por sus aspectos semiológicos frecuentemente demasiado heterogéneos, que por una alteración psíquica precisa, además de la importancia otorgada a la evolución hacia un estado terminal que por sí mismo podía unificar los aspectos clínicos diversos, Kraepelin incluye en su sexta edición, la más conocida, de 1899, a dos entidades descritas por Karl Kahlbaum (1828-1899) y Edwald Hecker (1843-1909), la catatonía y la hebefrenia respectivamente, junto con una tercera denominada paranoide, unificándolas y situándolas como formas de una misma enfermedad: la demencia precoz, en la que cobra especial importancia el tipo de terminación demencial y las facultades afectadas que condicionan la sintomatología. Se trata de un mismo criterio psicopatológico que unifica las tres formas en que se presenta la enfermedad.

Así, reserva un lugar delimitado a la verdadera paranoia como una enfermedad constitucional que no termina con un debilitamiento intelectual y en cuya definición intentará diferenciarla punto por punto de la demencia precoz. Este esfuerzo por sostener la diferenciación radical de las dos entidades, en detrimento del análisis clínico, tuvo como resultado una conceptualización de la paranoia fuertemente criticada en todos sus aspectos por Lacan en el Seminario 3. [2]

Volviendo a su delimitación de la demencia precoz, Kraepelin estableció una distinción de los síntomas fundamentales y primarios respecto de aquellos secundarios o accesorios. Ubicaba como primarios y fundamentales: el repliegue afectivo, la indiferencia, la perturbación del curso del pensamiento y el razonamiento, todas ellas resultantes de la alteración de la afectividad y sobre todo de la voluntad. Es justamente este repliegue afectivo señalado por Kraepelin y la necesidad de incluirlo bajo la premisa de la teoría de la libido lo que motivó a Freud a “considerar la imagen de un narcisismo primario y normal”, tal como afirma apenas comienza su escrito Introducción al Narcisismo[3].

Por otro lado, entre los síntomas accesorios de la demencia precoz destacaba las ideas delirantes, las estereotipias catatónicas, los estados de depresión o excitación,  impulsiones diversas y las alucinaciones. En este sentido, la ausencia de estas últimas en la paranoia constituía para Kraepelin un indicador importante a la hora de establecer el diagnóstico diferencial.

Es necesario destacar la particularidad de esta demencia de inicio temprano en la que Kraepelin no incluía perturbaciones de la inteligencia, ni de la memoria o la orientación personal, sino que formaba parte del embotamiento afectivo consecutivo a la afección de la voluntad y la afectividad, y que se conjugaba con una pérdida de la unidad interior de la personalidad del enfermo. Desde el punto de vista evolutivo, a pesar de la tendencia al estado terminal demencial, su evolución era por brotes y remisiones. Y entre brote y brote podía presentar un estado de aparente normalidad.

A pesar de las continuas revisiones de sus tratados, en su preocupación por delimitar las grandes entidades nosológicas Kraepelin no logró acallar las críticas recibidas por no resolver en su clasificación el problema de las formas más atenuadas, rudimentarias y parciales de la locura. Exhausto y pocos años antes de morir, en 1920, escribió “Las manifestaciones de la locura”[4], texto en el que mostró un profundo cambio en la medida en que cuestionaba el mismo modelo de la entidad clínico-evolutiva anátomo-patológica, considerando que no es posible trasladar el esquema que permitió delimitar a la Parálisis General Progresiva de Bayle a la clínica en su totalidad.  El problema de la patología mental en el campo de la Medicina, particularmente los decepcionantes hallazgos con respecto a los factores etiológicos orgánicos, parecen haberlo conducido a pensar en la necesidad de otras perspectivas que permitieran la reorganización del saber psiquiátrico.

 

Bibliografía:

Freud, Sigmund. Introducción al narcisismo, Obras Completas, (1914). Ed. RBA

Fresquet, José. Emil Kraepelin, (2004), disponible en la web del Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación de la Universidad de Valencia. https://www.historiadelamedicina.org/kraepelin.html

Kraepelin, Emil; Lección III Demencia Precoz. en Introducción a la clínica psiquiátrica, (1901), Colección Clásicos de la Psiquiatría. Ed. Nieva.

Kraepelin, Emil. Las manifestaciones de la locura. Los síntomas de la locura. (1920). Madrid. Triacastela, 1999.

Lacan, Jacques. El Seminario Libro 3, Las Psicosis, (1955-56). Ed. Paidós.

Napolitano, Graziela. Nacimiento de la Psicopatología en la historia de la Psiquiatría, (2000) Ed. De la campana.

[1] Lacan, Jacques, El Seminario Libro 3, Las Psicosis, (1955-56). Ed. Paidós. P. 261

[2] Lacan, Jacques, El Seminario Libro 3, Las Psicosis, (1955-56). Ed. Paidós. P p30

[3] “La idea de un narcisismo primario normal acabó de imponérsenos en la tentativa de aplicar las hipótesis de la teoría de la libido a la explicación de la demencia precoz (Kraepelin) o esquizofrenia (Bleuler). Estos enfermos, a los que yo he propuesto calificar de parafrénicos, muestran dos características principales: el delirio de grandeza y la falta de todo interés por el mundo exterior (personas y cosas). Esta última circunstancia los sustrae totalmente al influjo del psicoanálisis, que nada puede hacer así en su auxilio. (…) Surge aquí la interrogación siguiente: ¿Cuál es en la esquizofrenia el destino de la libido retraída de los objetos? La megalomanía, característica de estos estados nos indica la respuesta, pues se ha constituido seguramente a costa de la libido objetal. La libido sustraída al mundo exterior ha sido aportada al yo, surgiendo así un estado al que podemos dar el nombre de narcisismo.”

Freud, Sigmund. Introducción al narcisismo, Obras Completas, (1914). RBA coleccionables, Barcelona. pp. 2017-2018

[4] Kraepelin, Emil, Las manifestaciones de la locura. Los síntomas de la locura. (1920). Madrid. Triacastela, 1999.

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